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阿司匹林:走下“神坛”,仍是“王者”

| 2019-07-12

农健❘插画


英美两项大型临床试验质疑阿司匹林功效,在引发中国病患疑虑的同时,业界专家却认为这并非“颠覆性研究”,争论早已存在。


“公众恐慌、业界安静”的背后,是这一理应谨遵医嘱、严谨使用的药物,已被滥用成“万能神药”“床头三宝”,“该吃的不吃、不该吃的乱吃”成了常态。


南方周末记者马肃平

责任编辑 何海宁

本文首发于2018年10月25日《南方周末》


“我得过冠心病,连续吃了4年阿司匹林,该不该停药?”20181018日,“全国安全用药月”的一次科普互动活动上,一名65岁的患者问王海莲。

王海莲是首都医科大学宣武医院副主任药师。从事药物咨询近10年,常有人问起该不该服用阿司匹林。但最近一个月,对阿司匹林望而却步的患者突然多了起来。

此时,一则标博猫注册 题为《阿司匹林走下神坛》的文章正在社交媒体上快速扩散。朋友圈刷屏的同时,也让病号们神经紧绷了起来。

“两大国际权威杂志发文,阿司匹林没益处!”文章惊呼,服用阿司匹林预防心脑血管疾病是个“长达40年的错误”,因为它非但无法提供安全有效的保护,还可能导致肠道和颅内出血、溃疡、肾功能衰竭、失明等。

“当时我就想,文章把人搞糊涂了,这可麻烦了。”王海莲感叹。几天后,越来越多的咨询人数,印证了她的判断。

“这显然是断章取义的误读。”中国医师协会心血管内科医师分会常委、河北省人民医院副院长郭艺芳解释,阿司匹林不是神药,但王者地位依旧,绝非像文章断言的那样走下神坛。

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“走下神坛”?

如果不是因为这场风波,很难想象国人何时不再把阿司匹林奉为“万能神药”。

这是世界上最常用,也是历史最悠久的一种药。1897年,阿司匹林由德国拜耳公司原创合成,两年后上市。起初,它被用作止痛消炎药,直到20世纪中期,阿司匹林的抗血小板聚集效应才被发现。1980年和1985年,美国食品与药品监督管理局(FDA)分别批准卒中和心肌梗死后应用阿司匹林。

因为解热镇痛、抗炎、抗凝效果好,价格低廉,在中国,阿司匹林几乎成了家家必备的常用药。

2015年,用于预防心脏病的Aspirin Cardio,全球销售额高达5.24亿欧元;2016年第二季度,销售额更是增长了16.4%。拜耳公司财报显示,这一增长“主要来自于中国市场”。

著名心血管专家胡大一注意到,近20年来,在各种市场营销推广下,服用阿司匹林仿佛饮水一样安全。甚至有“专家”在养生保健节目里建议,所有老年朋友长期服用小剂量阿司匹林,“有病治病,无病强身”。

“这显然是荒谬的。”胡大一说,阿司匹林并非保健品,而是治疗用药。

面对突然从神坛跌落的“明星药物”,公众的错愕不难理解。南方周末记者追溯发现,风波缘起于20188月欧洲心脏病学会年会上,哈佛大学和牛津大学的两项大型临床试验报告。

牛津大学组织的ASCEND试验从2005年开始,招募了1.5万余名40岁以上的糖尿病患者。在7年多的时间里,虽然阿司匹林让严重心血管病风险降低了12%,但同时却让大出血的发生风险上升了29%

哈佛大学牵头的ARRIVE试验,结果也不那么好看。这项试验针对的是没有心血管疾病史,但心血管病发病风险“中级”的中老年人。为期十年的试验共招募到1.2万余名受试者,服用阿司匹林只让心肌梗死、中风、心血管等原因死亡等严重不良事件的发生几率降低了4%

正是这两项试验,掀起了关于阿司匹林“没有益处”的轩然大波。不过,南方周末记者发现,呈现在国内社交媒体上的信息严重走样了。

按照两项研究的结论,对于心血管疾病风险中等的中老年人,阿司匹林的总体风险大于收益。但国内的社交媒体却偷换概念,将研究解读为“阿司匹林对病人没有益处”。

社交媒体狂欢的背后,胡大一隐隐看到了商业利益的驱动。他提醒南方周末记者注意部分中文文章结尾处的某保健品广告,“幕后推手很可能是这种保健品的利益代言者”。

他解释,阿司匹林是预防血栓形成、防治血管事件的药物。只要存在斑块破裂和形成血栓的风险,就应该口服阿司匹林。已有的证据明确显示,对于做过心脏支架或搭桥、患过心肌梗死与缺血性卒中的患者,阿司匹林的获益大于出血风险,“这种误读很可能是致命的”。

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无心血管病该服用吗

相比民间的轰动,学术界却异常平静。对于业内人士来说,这压根算不上什么颠覆性的研究,郭艺芳甚至直言“意义有限”。

“如果发生急性血栓栓塞的风险不大,使用阿司匹林本就没有什么意义。”郭艺芳注意到,前述两项研究中,纳入人群的心血管病发病风险偏低。据此否定阿司匹林在“一级预防”中的作用,并不合理。

通俗地说,“一级预防”是指脑梗、心梗尚未发生时采取措施,控制和减少危险因素,预防疾病发生;而“二级预防”是指心脑血管疾病已经发生,通过有效的干预手段防止疾病再发生。

多年来,阿司匹林在心血管病“二级预防”中的基石地位不可动摇,但是否应该用于“一级预防”,始终争议重重。

20世纪70年代,研究者发现阿司匹林能够抗血小板聚集,随后它被赋予了预防心脑血管疾病的使命。不过,这种功效在最近十余年饱受质疑。

2013年,拜耳公司向FDA提交报告,申请更改适应证,试图将一级预防纳入阿司匹林的“射程范围”。不过,一向推广使用阿司匹林的FDA驳回了该请求。

FDA在官网上发表声明称,“我们得出的结论是,对于没有经历心脏病发作、中风或未患有心血管疾病的人,现有证据不支持将阿司匹林作为预防药物。”FDA解释,对于这些人来说,阿司匹林带来的功效并不明确,但它造成的风险,如危险的大脑或胃部出血,却依然存在。

2014年,日本一级预防项目“JPPP”研究也发现,每日服用小剂量阿司匹林,并不能使心血管疾病的低危和中危人群明显获益。

有意思的是,对于没有心血管病的人群是否应该使用阿司匹林,欧美各国指南的态度并不完全一致。除了FDA,欧洲心脏病学会、加拿大心脏病学会的指南普遍谨慎,而美国糖尿病协会、美国心脏协会、美国预防服务工作组的指南偏向于持肯定观点。

中国总体上肯定了阿司匹林在一级预防中的地位。2016年,中华医学会老年医学分会牵头多学科专家,更新了《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识》(以下简称《专家共识》),建议六类人群服用阿司匹林进行一级预防。

“试想,如果一个中老年人同时患有高血压、糖尿病、高脂血症,即便目前没有冠心病的症状和体征,发生心梗脑梗的风险也很高,不用阿司匹林行吗?”郭艺芳反对将阿司匹林“一棍子打死”。

但很多时候,国内指南或专家共识很难让所有人信服。

阜外医院心血管内科医生杨进刚提醒南方周末记者注意《专家共识》中“IIbC”“IIaC”的字样。他解释,这意味着数据来自小型研究,而非多项设计良好的随机对照临床试验,“证据不足以确立有效,等级不高”。

大规模临床试验投入颇高。政府研究经费的限制,使得大多数临床试验的经费来自企业。“企业投钱需要看到利益。如果花费上亿,作出一个不利于自己的结果,那何苦给自己挖坑?”郭艺芳觉得,至少短期之内,国内不会有厂家愿意为阿司匹林的大规模临床试验埋单。

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“该吃的不吃、不该吃的乱吃”

2015年《中国心血管病报告》显示,中国心血管疾病已经超越肿瘤及其他疾病,跃居中国居民死因首位。若再不加以控制,预计到2030年,中国心血管疾病患者将增加2130万,心血管疾病死亡人数将增加770万。

无论是国际还是国内的健康规划纲要,都提出要预防心血管疾病,关注危险因素,而一级预防是最经济有效的疾病预防策略。

“在降压、调脂和降糖综合管理的基础上,不能忽视以阿司匹林为基础的抗血小板药物治疗。”解放军总医院老年心内科主任李小鹰曾撰文称。她也是《专家共识》的执笔者之一。

在知名药师、北京和睦家医院药师门诊主任冀连梅看来,是否该服用阿司匹林、如何服用,这不该是由公众讨论和担心的话题。阿司匹林的使用专业性极强,缺乏医学背景的普通人很难判断,“关键在于听从临床大夫的建议,切忌自己盲目用药。”

比如网上博猫平台 曾有传言,阿司匹林是床头“救命三宝”之一,所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用救命。但这同样是错误的观念。心肌梗死急救时,服用阿司匹林确实可使死亡率下降。但胸痛的疾病中,还有一部分人是主动脉夹层所致。这种情况服用阿司匹林反而有害。

对于心血管疾病的预防,谁该口服、谁不需要,这就要看心血管事件的风险了。评估风险大小被称为“危险分层”——临床医生按照性别、年龄、是否吸烟、血胆固醇水平、血压分级等6个因素,估算10年心血管病的发病平均风险,分出低危、中危、高危和极高危人群。

这原本是一项必不可少的工作。但多位受访专家透露,风险评估繁琐且耗费时间,门诊工作连轴转,“有些临床大夫看一眼患者的基本情况,就决定是否开药了。”

规范使用阿司匹林是临床获益的前提,但“该吃的不吃、不该吃的乱吃”却成了常态,这在基层尤为常见。

李小鹰曾撰文表示,在适宜人群中,阿司匹林的使用率严重偏低。一项针对中国四省市阿司匹林用药现状的调研显示,二级预防人群的阿司匹林使用率仅为26.61%。

使用剂量也不规范。所有服用阿司匹林的人群中,超过50%的患者服用剂量小于75毫克,低于指南推荐的最小剂量。

王海莲曾遇到一位七十多岁的病号,高血压多年,年轻时还有脑垂体瘤。当时医生告诉她,千万不可服用活血化瘀药物,否则会引发脑出血。老太太牢记这个信条。2017年,老太太突发脑梗,经过十多天的治疗后好转出院,但无论医生还是药师告诉她需要服用阿司匹林以避免脑梗复发,她始终不肯接受。

王海莲理解这样的担忧。消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血和穿孔,是阿司匹林最为常见的不良反应。服药后的12个月内是消化道损伤的多发阶段,3个月时达到高峰。

不过,阿司匹林引起消化道出血的风险并不高。一项研究显示,阿司匹林导致消化道出血的绝对风险为每年0.12%,相当于每一万名服药者中有12名会发生消化道出血。

《专家共识》特别强调,使用阿司匹林前必须评估出血风险,并采取防范措施。危险因素包括阿司匹林大剂量及长期服用、凝血功能紊乱、肾衰竭、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史等。

“一旦出现皮下淤斑、牙龈出血等症状,服药者应当警惕。当出现呕血、黑便等出血表现时,应紧急就诊。”王海莲提醒。


视觉 | 朱思良

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